2023年12月3日日曜日

 

2016年10月2日日曜日

別館　目次


  「本館HF講座」とは違い「講座」ではありません。

　院内や「異業種安全研究会」やＭＬで「見たこと・聞いたこと・教えていただいたこと」や「自分でしでかしてしまったこと」から「思いつき」をメモしたものです。

　一部は院内LANに掲載したものです。事例は公開にあたり省略した部分もありますし、筆者の記憶違いもあるかもしれません。

　願っていることはHP開設の2003年からかわりません。

「医療や社会が少しでも安全になるように。安心して過ごせるように。世の中になくてはならない,危険と隣り合わせの仕事に就いている人々が生き生きと働くことができるように」です。
　


　時々、気がついた時に「修正」することがあります。
　　➡修正版には右のwankoの鼻をクリックしてください↗

事始別館 1-1 「やる気」のありすぎ（１）「よーし、最高の治療を」


事始別館 3-2    「物語る」　　～物語をレジリエンスに生かす～


事始別館 8-1　「no blame」～事故当事者のはたすべき責任は？～（改定中）

事始別館 8-2　「たいていの責任は直属の上司にある？」（改定中）

事始別館 8-3　”2nd victim（第２の被害者）”（改定中）

----「レジリエンス」を考えてみる ------------------------------------------------



事始別館 9-2　達成された安全は人の眼をひかない  (2)（2014.12.）
                  　　　～レジリエンスとは？ ～                       




                       「余人をもってかえがたい人々」
                        助けを求め、チームを組み替える

事始別館 9-6　CRMとレジリエンスを考える：
　　　　　　 「気がかりなこと」（改定中）

　ＮY市長から「市の鍵」と「JUST CULTURE」を受け取るサレンバーガー機長（CNNの動画もリンク）


事始別館9-8-2「ヒューマンエラー対策」からレジリエンスへ（後編）


           
事始別館9-11　「エビデンスは過去問？」（編集中）

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事始別館　11　安全情報の収集～航空に学ぶ～

事始別館　12-1   私説「アサーション」～危機を回避し、いきいき働く～

事始別館　12-2　アサーションチェックリスト（IG部門暫定版）






事始別館　ヒューマンファクターに関連した動画サイト

事始別館　読書録「サボタージュ・マニュアル」（北大路書房）その１
事始別館　読書録「サボタージュ・マニュアル」（北大路書房）その2
事始別館　読書録「サボタージュ・マニュアル」（北大路書房）その３
              第二次世界大戦末期ＣＩＡの前組織によってつくられた
　　　　　(被占領地）市民のためのサボタージュマニュアルを現代
　　　　　に生かす？ 

事始別館　14  目撃証言は正しいか？「記憶」を編集する脳　(改定中）

事始別館　15   チームの条件 「心理的安全」（改定中ですが）

事始別館　16 「記憶」はどこまで信用できるか（改定中ですが）

事始別館　17　短期記憶と仕事の中断（落語にみる割り込み）

事始別館　18   声をあげるのは医療者の義務

事始別館　19　ベテランは一つの原因ですべてを説明してしまう？（改定中）

別館の番外　プリウスミサイル

別館の番外　「羽田の衝突事故」運輸安全委員会は機能できるか？！
　　　　　　　警察が出てくると真実が隠れる。
　　　　　　　外部の論議を控えろ、というメデイアはただしいか
　　　　　　　情報を小出しにする当事者組織（未）

意見交換



事始　　アクセスありがとうございました　2010.2.　2014.12.

事始　　投稿されたかたとの情報交換の記録　
               ☚　現場同士の意見交換はこのサイトの宝物です。　

資料室  参考にさせていただいた文献、資料、ビデオなど（整理中です）
https://www.youtube.com/watch?v=EUNIl8WIaps&t=32s

リンク　（編集中）


・日本心理学会　https://psych.or.jp/public/
　「心理学に興味のある方」という項があり「心理学ミュージアム」「心理学ワールド」「高校生のための心理学講座」など素人のための講座があります。また、心理学系の学会へのリンクも。
・人間工学会（東北支部）
・ヒューマンエラーというサイト　https://www.humanerror.jp/
　モノづくり系のサイトです。参考書の紹介も。
　いつも私に安全を教えてくれる「ストリーで学ぶ安全マネジメント」著者のサイトです。上記の本を補う解説が連載されています。
・電力中央研究所ヒューマンファクター研究センター
・日本ヒューマンファクター研究所
　



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本館 ヒューマンファクター講座



　


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ご連絡はこちらにかわりました.
→kotohajime2003jp@yahoo.co.jp
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2023年9月10日日曜日

プリウスミサイル？

番外の番外　　　　　　（別館の目次は右のwankoの鼻をクリックしてください）👉　

これがプリウスミサイルの一因？

　かねてから、いわゆる「プリウスロケット」の原因の一つが、シフトレバーをはじめとした「先進的な雰囲気づくり」にあるのではないかと思っていました。特に「前回」買い換えた車からやっとオートマチックになった（時代遅れの）私などは、あのシフトレバーは絶対間違えると思っていました。

　だから、プリウスロケットの当事者となってしまった「老人」の報道にも、すこし、同情していたのです。「また高齢者がアクセルとブレーキを踏み違った」というステレオタイプのメデイアの報道も読者の誤解と先入観を生んでいると思っています（そもそも調べてなどいないだろう？）。

　もっと、自動車メーカーにしても、警察にしても、メデイアにしても人間工学的発想が、ないものかと思う・・・

　この手の事故報道の横に写っているのがたいてい「プリウス」であることにだれも気が付かないのもおかしいとおもいませんか？T社だから批判（疑念）しにくいのでしょうか？

　最近、やっと「自動車評論家」の中でもプリウスのシフトレバーの感覚的わかりにくさを指摘する方が出てきました。パニック時には潜在意識が表に出てしまう傾向（古い脳が表に出る）があるはずだ。そのギャップを「あたらしい車」で作るっているのではないでしょうか。　

　下に引用したのはたまたま最近みつけた「大人の週末web版」というネット記事です。危機は改善される様子はなく、むしろ他社にも及んでいることを心配しています。

　昔から車を使っている人達は、「操作系」を飾ったようなハイブリットやら電気自動車もどきには乗らないほうが身のためのような気がします。パイロットのように「機種変更」の厳しい（前の機種の特徴を忘れさせるような）訓練などないのですから。

　メーカーは相変わらず「使い方をまちがった貴方が悪い」というだろう。確かに運転席にいた「老人」は「なにかにあわて、即座に（設計者が要求する？）100％正しい動作をすることができなかった」のかもしれない。しかし、その程度で「暴走」を誘発する新しいシステムとはなんなのか？必要な変更なのか？と思うのです。

ノーマン先生いかがですか？

　問題はそこにあるのか？直近の現場にいた人の小さな間違いを一つ見つけて「これが原因！」と結論づける発想は、とっくの昔に否定された思考法ではなかったか？こんな会社が自動運転の車などを考えてよいかどうかも疑われます。

　「大人の週末web版」

https://otonano-shumatsu.com/articles/328566


下の写真、左端はエンジン車、そこから右は各社の新型車（EVやハイブリッドなど）。シフトレバーが抜けているわけではありません。

もちろん「これだけが原因」とはいいませんが、「エラーを誘発するデザイン」「パニックを増悪するデザイン」であることに間違いはありません。

そのほかにも大昔に「オートマ車の暴走（エンジン回転数の上昇）」という事件もありましたし、「見えない電気？」EMIの影響も考えてほしいと思います。



こちらも参考：ヒューファク安全情報　「プリウスがまた暴走」2023.2.18.の記事


本館ヒューマンファクター講座





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