2016年10月2日日曜日
別館 目次
「本館ヒューマンファクター講座」「番外」とは違い「講座」ではありません。
院内や「異業種安全研究会」や「小さな研究会」、ＭＬで「見たこと・聞いたこと・教えていただいたこと」や「自分でしでかしてしまったこと」から「思いつき」をメモしたものです。
一部は院内LANに掲載したものです。事例は公開にあたり省略した部分もありますし、筆者の記憶違いもあるかもしれません。
願っていることは「ヒューマンファクター事始」開設の2003年からかわりません。
「医療や社会が少しでも安全になるように。安心して過ごせるように。世の中になくてはならない,危険と隣り合わせの仕事に就いている人々が生き生きと働くことができるように」です。
時々、気がついた時に「修正」することがあります。
➡修正版には右のwankoの鼻をクリックしてください↗
事始別館 1-1 「やる気」のありすぎ（１）「よーし、最高の治療を」
事始別館 3-1 「物語る」 ～「組織記憶」、現場の言い伝え～
事始別館 3-2 「物語る」 ～物語をレジリエンスに生かす～
事始別館 8-1 「no blame」～事故当事者のはたすべき責任は？～（改定中）
事始別館 8-2 「たいていの責任は直属の上司にある？」（改定中）
事始別館 8-3 ”2nd victim（第２の被害者）”（改定中）
事始別館 3-1 「物語る」 ～「組織記憶」、現場の言い伝え～
事始別館 3-2 「物語る」 ～物語をレジリエンスに生かす～
事始別館 8-1 「no blame」～事故当事者のはたすべき責任は？～（改定中）
事始別館 8-2 「たいていの責任は直属の上司にある？」（改定中）
事始別館 8-3 ”2nd victim（第２の被害者）”（改定中）
----「レジリエンス」を考えてみる ------------------------------------------------
事始別館 9-2 達成された安全は人の眼をひかない (2)（2014.12.）
～レジリエンスとは？ ～
助けを求め、チームを組み替える
事始別館 9-6 CRMとレジリエンスを考える： 「気がかりなこと」（改定中）
事始別館 9-7 イーストウッドが描く「ハドソン川の軌跡」をみて ＮY市長から「市の鍵」と「JUST CULTURE」を受け取るサレンバーガー機長（CNNの動画もリンク）
事始別館9-8-1「ヒューマンエラー対策」からレジリエンスへ（前編）
事始別館9-8-2「ヒューマンエラー対策」からレジリエンスへ（後編）
事始別館9-9 ガイドラインとレジリエンス (改定中）
事始別館9-10 レジリエンスを支えるAttitude
事始別館9-11 「エビデンスは過去問？」（編集中）
事始別館10 「勝ったときに反省するのが一番しあわせなので」（カブス 今永投手）(未）
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第二次世界大戦末期ＣＩＡの前組織によってつくられた (被占領地）市民のためのサボタージュマニュアルを現代 に生かす？
別館の番外 「羽田の衝突事故」運輸安全委員会は機能できるか？！ 警察が出てくると真実が隠れる。 外部の論議を控えろ、というメデイアはただしいか？ 情報を小出しにする当事者組織（未） 「報告書」よりも先に「工事計画」が公表された？
情報 ・国土交通労組声明 ・第12回航空政策セミナー 2024.7.20. ～「航空行政における安全管理」～
別館の番外 上司・先輩をつかう～あなたがリーダーになったら～（改定中）
別館の番外 （心理的安全）トヨタへの過剰評価？（改定中）
別館の番外 アンドンが消えたト〇タ
別館の番外 安全委員会の「実績」とは？（改訂中）
別館の番外 「その電話、今必要ですか？」（続・無菌の操縦席） ～「無菌の操縦席から無菌の手術室」へ
事始別館 本日のヒヤリハット５ 「ここ掘れワンワン」（予定）
事始別館 本日のヒヤリハット６ 「（たかが）家庭用呼吸器」（予定）
事始別館 9-2 達成された安全は人の眼をひかない (2)（2014.12.）
～レジリエンスとは？ ～
～レジリエンスとは？ ～
助けを求め、チームを組み替える
事始別館 9-6 CRMとレジリエンスを考える：
「気がかりなこと」（改定中）
事始別館 9-7 イーストウッドが描く「ハドソン川の軌跡」をみて
ＮY市長から「市の鍵」と「JUST CULTURE」を受け取るサレンバーガー機長（CNNの動画もリンク）
事始別館9-8-1「ヒューマンエラー対策」からレジリエンスへ（前編）
事始別館9-8-2「ヒューマンエラー対策」からレジリエンスへ（後編）
事始別館9-9 ガイドラインとレジリエンス (改定中）
事始別館9-10 レジリエンスを支えるAttitude
事始別館9-11 「エビデンスは過去問？」（編集中）
事始別館10 「勝ったときに反省するのが一番しあわせなので」（カブス 今永投手）(未）
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第二次世界大戦末期ＣＩＡの前組織によってつくられた
(被占領地）市民のためのサボタージュマニュアルを現代
に生かす？
別館の番外 「羽田の衝突事故」運輸安全委員会は機能できるか？！
警察が出てくると真実が隠れる。
外部の論議を控えろ、というメデイアはただしいか？
情報を小出しにする当事者組織（未）
「報告書」よりも先に「工事計画」が公表された？
情報 ・国土交通労組声明
・第12回航空政策セミナー 2024.7.20.
～「航空行政における安全管理」～
別館の番外 上司・先輩をつかう～あなたがリーダーになったら～（改定中）
別館の番外 （心理的安全）トヨタへの過剰評価？（改定中）
別館の番外 アンドンが消えたト〇タ
別館の番外 安全委員会の「実績」とは？（改訂中）
別館の番外 「その電話、今必要ですか？」（続・無菌の操縦席）
～「無菌の操縦席から無菌の手術室」へ
事始別館 本日のヒヤリハット５ 「ここ掘れワンワン」（予定）
事始別館 本日のヒヤリハット６ 「（たかが）家庭用呼吸器」（予定）
意見交換
意見交換
https://www.youtube.com/watch?v=EUNIl8WIaps&t=32s
１）国際線機長の危機対応力(横田友宏 PHP親書）
![[横田 å‹å®]ã®å›½éš›ç·šæ©Ÿé•·ã®å±æ©Ÿå¯¾å¿œåŠ› 何ãŒèµ·ãã¦ã‚‚å‹•ã˜ãªã„人æã®è‚²ã¦æ–¹ (PHP新書)](https://images-fe.ssl-images-amazon.com/images/I/51o9gIM-6-L.jpg)
乗客・乗員の命という重責を背負う機長は、飛行機の操縦、運航をどのようにマネジメントしているのか。コックピット内で副操縦士と何を話し、日ごろの訓練で若者をどう評価し、育てているのか。予測を超えた天候や飛行条件の変化に備え、自動化・AIなど時代の先端技術と向き合い、長時間にわたり正確な判断力を求められる国際線機長。限界状況での仕事ぶりは、われわれの働き方や生活に多くの示唆を与えてくれる。「いま起こっている事象を見て、それに対処するだけの人間は、決してパイロットにはなれない。兆しの段階でそれを捕まえ、それがいかなるものに発展するかを見極め、対処するために様々な対応を行なっておく。そのため、困った事態は何も起こらず、起こった事態はすでに予測済みのものであり、あらかじめ対策がすでに打ってある。これがパイロットの理想の姿である」。未来を変えるために、将来を予測していま行動するプロフェッショナルの哲学。
![[カール・E・ワイク, キャスリーン・M・サトクリフ]の想定外のマネジメント［第3版］ 高信頼性組織とは何か](https://images-fe.ssl-images-amazon.com/images/I/514Jf-T7cWL.jpg)
7)「医療事故に違ったアプローチを」2001~ 院内勉強会の記録
リンク （編集中）
・日本心理学会 https://psych.or.jp/public/
「心理学に興味のある方」という項があり「心理学ミュージアム」「心理学ワールド」「高校生のための心理学講座」など素人のための講座があります。また、心理学系の学会へのリンクも。
・人間工学会（東北支部）
東北地方会の講演記録が公開されています。
・ヒューマンエラーというサイト https://www.humanerror.jp/
モノづくり系のサイトです。参考書の紹介も。
いつも私に安全を教えてくれる「ストリーで学ぶ安全マネジメント」著者のサイトです。上記の本を補う解説が連載されています。
・電力中央研究所ヒューマンファクター研究センター
・日本ヒューマンファクター研究所
ヒューマンファクター事始 TOP
excite mailは閉鎖されました
ご連絡はこちらにかわりました.
→ jssk8535@gmail.com
私に「安全」を教えてくださっている方たちが忙しい業務の中で現場からの本を出版しています。
いわゆる「教科書」ふうでなく、現場のリーダー層、指導層のかたが「ストンと腹に落ちる」内容だと思います。ぜひ読んでいただきたい本です。
乗客・乗員の命という重責を背負う機長は、飛行機の操縦、運航をどのようにマネジメントしているのか。コックピット内で副操縦士と何を話し、日ごろの訓練で若者をどう評価し、育てているのか。予測を超えた天候や飛行条件の変化に備え、自動化・AIなど時代の先端技術と向き合い、長時間にわたり正確な判断力を求められる国際線機長。限界状況での仕事ぶりは、われわれの働き方や生活に多くの示唆を与えてくれる。「いま起こっている事象を見て、それに対処するだけの人間は、決してパイロットにはなれない。兆しの段階でそれを捕まえ、それがいかなるものに発展するかを見極め、対処するために様々な対応を行なっておく。そのため、困った事態は何も起こらず、起こった事態はすでに予測済みのものであり、あらかじめ対策がすでに打ってある。これがパイロットの理想の姿である」。未来を変えるために、将来を予測していま行動するプロフェッショナルの哲学。
5）ストーリーで学ぶ 安全マネジメント（榎本敬二 海文堂、2022）
6）ヒューマンエラーの心理学（大橋智樹 2022）
7）医療事故に違ったアプローチを「ヒューマンファクター事始」（2001～）
7)「医療事故に違ったアプローチを」2001~ 院内勉強会の記録
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