2023年12月3日日曜日

ここは「ヒューマンファクター事始・別館」です。

  お知らせ

2026.12.20.　　異業種交流安全研究会シンポジウム（第２回）予定

2025.12.14. 　異業種交流安全研究会シンポジウム

ree
記録は公開される予定とのことです。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

できれば本館の講座を先にお読みください。
本館は私たちが「医療事故防止にに違ったアプローチ」と勉強を始めた2001頃からの記録です。
　　　　　　　　　↓
       
　　2002-2003、2003-2013（番外編）



　　　　⬇
ここから「別館」です

別館　目次 (2015~)

 　「別館」は　院内や「異業種安全研究会」や「小さな研究会」、ＭＬで「見たこと・聞いたこと・教えていただいたこと」や「自分がしでかしてしまったこと」から気づいたことをメモしたものです。
  一部は院内LANに掲載したものです。事例は公開にあたり省略した部分もあります。筆者の記憶違いもあるかもしれません。

　私たちが願っていることは本館「ヒューマンファクター事始」　開設の2003年からかわりません。

医療や社会が少しでも安全になるように。安心して過ごせるように。世の中になくてはならない,しかし危険（リスク）と隣り合わせの仕事に就いている人々が生き生きと働くことができますように。
　
　時々、気がついた時に「修正」することがあります。


事始別館 3-1　「物語る」 ～「組織記憶」、現場の言い伝え～
　
事始別館 3-2  「物語る」　～物語をレジリエンスに生かす～


事始別館 8-1　「no blame」：事故当事者のはたすべき責任は？（改定中）

事始別館 8-2　「たいていの責任は直属の上司にある？」（改定中）

事始別館 8-3　”2nd victim（第２の被害者）”（改定中）


----「レジリエンス」を考える -----



事始別館 9-2　達成された安全は人の眼をひかない  (2)（2014.12.）
                  　　　～レジリエンスとは？ ～                       




                       「余人をもってかえがたい人々」
                        助けを求め、チームを組み替える

事始別館 9-6　CRMとレジリエンスを考える：
　　　　　　 「気がかりなこと」（改定中）

ＮY市長から「市の鍵」と「JUST CULTURE」を受け取るサレンバーガー機長（CNNの動画もリンク）


事始別館9-8-2「ヒューマンエラー対策」からレジリエンスへ（後編）



事始別館9-11　「エビデンスは過去問か？」（編集中）

事始別館10　「勝ったときに反省するのが一番しあわせ」（カブス　今永投手）(未）

-------------------------------------------------------------------------------------------



事始別館　11　安全情報の収集～航空に学ぶ～

                           ～危機を回避し、いきいき働く～

事始別館　12-2　アサーションチェックリスト（IG部門暫定版）


事始別館　本日のヒヤリハット2　「またやっちゃった」　
                        アサーテイブなナースの「提案」がヒントに・・・



事始別館　ヒューマンファクターに関連した動画サイト

事始別館　読書録「サボタージュ・マニュアル」（北大路書房）１
事始別館　読書録「サボタージュ・マニュアル」（北大路書房）２
事始別館　読書録「サボタージュ・マニュアル」（北大路書房）３
              第二次世界大戦末期ＣＩＡの前組織によってつくられた
　　　　　(被占領地）市民のためのサボタージュマニュアルを現代
　　　　　に生かす？ 

事始別館  14  目撃証言は正しいか？「記憶」を編集する脳　(改定中）

事始別館　15   チームの条件 「心理的安全」（改定中ですが）

事始別館　16 「記憶」はどこまで信用できるか（改定中ですが）

事始別館　17　短期記憶と仕事の中断（落語にみる割り込み）

事始別館　18   声をあげろ！

事始別館　19　ベテランは一つの原因ですべてを説明してしまう？（改定中）

別館の番外　プリウスミサイルがとんでくる？
　　　　　参考　ヒューファク安全情報：受刑者が・・もご覧ください

別館の番外　「羽田の衝突事故」運輸安全委員会は機能できるか？！
　　　　　　　警察が出てくると真実が隠れる。
　　　　　　　外部の論議を控えろ、というメデイアはただしいか？
　　　　　　　情報を小出しにする当事者組織（未）
　　　　　　「報告書」よりも先に「工事計画」が公表された？

情報　　　　・国土交通労組声明
　　　　　　・第12回航空政策セミナー　2024.7.20.  
　　　　　　　　　　～「航空行政における安全管理」～

別館の番外　上司・先輩をつかう～あなたがリーダーになったら～（改定中）

別館の番外　（心理的安全）トヨタへの過剰評価？（改定中）


別館の番外　「安全を測る」？ 安全委員会の「実績」？（改訂中）

　　　　　　　～「無菌の操縦席から無菌の手術室」へ



事始別館　本日のヒヤリハット５　「ここ掘れワンワン」（予定）

事始別館　「世界は複雑系？」（編集中）
　　　　　　　　

意見交換


事始　　アクセスありがとうございました　2010.2.　2014.12.

事始　　投稿されたかたとの情報交換の記録　
               ☚　現場同士の意見交換はこのサイトの宝物です。　

資料室:  参考にさせていただいた文献、資料、ビデオなど（整理中）



リンク　（編集中）


・日本心理学会　https://psych.or.jp/public/
　「心理学に興味のある方」という項があり「心理学ミュージアム」「心理学ワールド」「高校生のための心理学講座」など素人のための講座があります。また、心理学系の学会へのリンクも。

・人間工学会（東北支部）
　　東北地方会の講演記録・討論が公開されています。

・ヒューマンエラー　https://www.humanerror.jp/
　モノづくり系のサイトです。参考書の紹介も。


　いつも私に安全を教えてくれる「ストリーで学ぶ安全マネジメント」著者のサイトです。上記の著書を補う解説が連載されています。

・電力中央研究所ヒューマンファクター研究センター

・日本ヒューマンファクター研究所


・PILOT WHO ASK WHY　ヒューマンファクターのテキストを公開

・Psycosafety    
         エレインさんの事故　What is "Just Culture" and Why Doesn't It "Stick"?

 
    
・SKYBRAY  

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsca/24/7/24_7_335/_pdf/-char/ja
        

・テネリフェの事故解説　youtube　ほかにいろいろある。
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%86%E3%83%8D%E3%83%AA%E3%83%95%E3%82%A7%E7%A9%BA%E6%B8%AF%E5%9C%B0%E4%B8%8A%E8%A1%9D%E7%AA%81%E4%BA%8B%E6%95%85

・captain's  speaking   ANA版CRM

・「レジリエンスへの挑戦　エアラインパイロット訓練の新しい要素」
　　　　（日本航空　運行訓練部　機長　和田　尚）

・討議資料   :    討議を目的とした「イントロ」　例
（編集中）

　　　1.航空界の事故防止　とくにヒューマンファクターへの取り組み
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（PPT　2008.8.）


　　　4.NTS（CRM)は万能か？他業種からの異見を受け止める

　　　5.「失敗学」（畑村教授の組織の図）と「心理的安全」「安全文化」
　　　　　　　





　
　　　　　　　　　「ヒューマンファクター」
　

excite mailは閉鎖されました
ご連絡はこちらにかわりました.
→ jssk8535@gmail.com


　私に「安全」を教えてくださっている方たちが忙しい業務の中で現場からの本を出版しています。
　いわゆる「教科書」ふうでなく、現場のリーダー層、指導層のかたが「ストンと腹に落ちる」内容だと思います。ぜひ読んでいただきたい本です。

１）国際線機長の危機対応力(横田友宏　PHP親書）　
[横田 友宏]の国際線機長の危機対応力 何が起きても動じない人材の育て方 (PHP新書)

乗客・乗員の命という重責を背負う機長は、飛行機の操縦、運航をどのようにマネジメントしているのか。コックピット内で副操縦士と何を話し、日ごろの訓練で若者をどう評価し、育てているのか。予測を超えた天候や飛行条件の変化に備え、自動化・AIなど時代の先端技術と向き合い、長時間にわたり正確な判断力を求められる国際線機長。限界状況での仕事ぶりは、われわれの働き方や生活に多くの示唆を与えてくれる。「いま起こっている事象を見て、それに対処するだけの人間は、決してパイロットにはなれない。兆しの段階でそれを捕まえ、それがいかなるものに発展するかを見極め、対処するために様々な対応を行なっておく。そのため、困った事態は何も起こらず、起こった事態はすでに予測済みのものであり、あらかじめ対策がすでに打ってある。これがパイロットの理想の姿である」。未来を変えるために、将来を予測していま行動するプロフェッショナルの哲学。 

2)  命を支える現場力（1,2） （異業種交流安全研究会 海文堂）
3）ヒューマンエラーは裁けるか　シドニーデッカー　芳賀繁監訳）
4）想定外のマネジメント　（カール・ワイク　中西晶　監訳）
5）ストーリーで学ぶ　安全マネジメント（榎本敬二　海文堂、2022）
6）ヒューマンエラーの心理学（大橋智樹　2022）
7）医療事故に違ったアプローチを「ヒューマンファクター事始」（2001～）


[カール・E・ワイク, キャスリーン・M・サトクリフ]の想定外のマネジメント［第3版］　高信頼性組織とは何か





7)「医療事故に違ったアプローチを」2001~　院内勉強会の記録



投稿者 時刻: 0 件のコメント:
登録: 投稿 (Atom)