2016年10月2日日曜日

別館　目次


  「本館HF講座」とは違い「講座」ではありません。
　院内や「異業種安全研究会」やＭＬで「見たこと・聞いたこと・教えていただいたこと」や「自分でしでかしてしまったこと」から「思いつき」をメモしたものです。一部は院内LANに掲載したものです。事例は公開にあたり省略した部分もありますし、筆者の記憶違いもあるかもしれません。


　願っていることはHP開設の2003年からかわりません。

医療や社会が少しでも安全になるように。安心して過ごせるように。
世の中になくてはならない,危険と隣り合わせの仕事に就いている人々が生き生きと働くことができるように、です。
　
　時々、気がついた時に「修正」することがあります。
　　➡修正版には右のwankoの鼻をクリックしてください↗

事始別館 1-1 「やる気」のありすぎ（１）「よーし、最高の治療を」


事始別館 3-2    「物語る」　　～物語をレジリエンスに生かす～


事始別館 8-1　「no blame」～事故当事者のはたすべき責任は？～（改定中）

事始別館 8-2　「たいていの責任は直属の上司にある？」（改定中）

事始別館 8-3　”2nd victim（第２の被害者）”（改定中）

~「レジリエンス」を考えてみる ~



事始別館 9-2　達成された安全は人の眼をひかない  (2)（2014.12.）
                  　　　～レジリエンスとは？ ～                       




                       「余人をもってかえがたい人々」
                        助けを求め、チームを組み替える

事始別館 9-6　CRMとレジリエンスを考える：
　　　　　　 「気がかりなこと」（改定中）

　ＮY市長から「市の鍵」と「JUST CULTURE」を受け取るサレンバーガー機長（CNNの動画もリンク）


事始別館9-8-2「ヒューマンエラー対策」からレジリエンスへ（後編）　　　


           
事始別館9-11　「エビデンスは過去問？」（編集中）
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事始別館　11　安全情報の収集～航空に学ぶ～

事始別館　12-1   私説「アサーション」～危機を回避し、いきいき働く～

事始別館　12-2　アサーションチェックリスト（IG部門暫定版）





事始別館　本日のヒヤリハット5　「ここ掘れ、ワンワン」～流れにのせられて～（未）

事始別館　ヒューマンファクターに関連した動画サイト

事始別館　読書録「サボタージュ・マニュアル」（北大路書房）その１
事始別館　読書録「サボタージュ・マニュアル」（北大路書房）その2
事始別館　読書録「サボタージュ・マニュアル」（北大路書房）その３
              第二次世界大戦末期ＣＩＡの前組織によってつくられた(被占領地）市　　
　　　　民のためのサボタージュマニュアルを現代に生かす？ 
事始別館　14  目撃証言は正しいか？「記憶」を編集する脳　(改定中）

事始別館　15   チームの条件 「心理的安全」（改定中ですが）

事始別館　16 「記憶」はどこまで信用できるか（改定中ですが）

事始別館　17　短期記憶と仕事の中断（落語にみる割り込み）

事始別館　18   声をあげるのは医療者の義務

事始別館　19　ベテランは一つの原因ですべてを説明してしまう？（改定中）

別館の番外　プリウスロケットがとんでくる？

意見交換



事始　　アクセスありがとうございました　2010.2.　2014.12.

事始　　投稿されたかたとの情報交換の記録　
               ☚　現場同士の意見交換はこのサイトの宝物です。　

資料室  参考にさせていただいた文献、資料、ビデオなど（整理中です）
https://www.youtube.com/watch?v=EUNIl8WIaps&t=32s


リンク　（編集中）


・日本心理学会　https://psych.or.jp/public/
　「心理学に興味のある方」という項があり「心理学ミュージアム」「心理学ワールド」「高校生のための心理学講座」など素人のための講座があります。また、心理学系の学会へのリンクも。
・人間工学会
・ヒューマンエラーというサイト　https://www.humanerror.jp/
　モノづくり系のサイトです。参考書の紹介も。
　いつも私に安全を教えてくれる「ストリーで学ぶ安全マネジメント」著者のサイトです。上記の本を補う解説が連載されています。
　



別館　TOP🔺

本館 ヒューマンファクター講座


　
excite mailは閉鎖されました
ご連絡はこちらにかわりました.
→jssk8535@gmail.com


以下、広告（お知らせ）です

　私に「安全」を教えてくださっている方たちが忙しい業務の中で現場からの本を出版しています。
　いわゆる「教科書」ふうでなく、現場のリーダー層、指導層のかたが「ストンと腹に落ちる」内容だと思います。ぜひ読んでいただきたい本です。

１）国際線機長の危機対応力(横田友宏　PHP親書）　
[横田 友宏]の国際線機長の危機対応力 何が起きても動じない人材の育て方 (PHP新書)

乗客・乗員の命という重責を背負う機長は、飛行機の操縦、運航をどのようにマネジメントしているのか。コックピット内で副操縦士と何を話し、日ごろの訓練で若者をどう評価し、育てているのか。予測を超えた天候や飛行条件の変化に備え、自動化・AIなど時代の先端技術と向き合い、長時間にわたり正確な判断力を求められる国際線機長。限界状況での仕事ぶりは、われわれの働き方や生活に多くの示唆を与えてくれる。「いま起こっている事象を見て、それに対処するだけの人間は、決してパイロットにはなれない。兆しの段階でそれを捕まえ、それがいかなるものに発展するかを見極め、対処するために様々な対応を行なっておく。そのため、困った事態は何も起こらず、起こった事態はすでに予測済みのものであり、あらかじめ対策がすでに打ってある。これがパイロットの理想の姿である」。未来を変えるために、将来を予測していま行動するプロフェッショナルの哲学。 

2)  命を支える現場力（1,2） （異業種交流安全研究会 海文堂）
3）ヒューマンエラーは裁けるか　新装版　（シドニーデッカー　芳賀繁監訳）
4）想定外のマネジメント　（カール・ワイク　中西晶　監訳）
5）ストーリーで学ぶ　安全マネジメント（榎本敬二　海文堂、2022）
6）ヒューマンエラーの心理学（大橋智樹　2022）


[カール・E・ワイク, キャスリーン・M・サトクリフ]の想定外のマネジメント［第3版］　高信頼性組織とは何か





7)「医療事故に違ったアプローチを」2001~　院内勉強会の記録




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2016年9月8日木曜日

事始別館　9-3　達成された安全は人の眼をひかない(3)


　「余人をもって代えがたい人々」

 レジリエントな人と組織

 J.Reasonの「組織事故とレジリエンス」に「余人をもって代えがたい人々」という一章がある。危機に出会ったヒーローたちの物語だ。タイトルに「達成された安全は人の目を引かない」と書いたが、きっと我々の周りにもいる「隠れたヒーロー」（「余人をもって代えがたい人々」）の働きで毎日が何とか過ごせているといつも思っている。

 1)被災地・石巻の医師たち：
　先日、病院で災害がテーマの会議があったので、3.11.における現場の取り組みを記録した石巻日赤病院関係の２冊、石巻市立病院関係の１冊(計３冊）と、支援に入った東北大学の医師のレポート（東北人間工学会）を読んで参加した。同じ大災害を同じ地域に立つ二つの病院、４人の記録である。ここにも「余人をもって代えがたい人びと」がいた。災害拠点病院でもある日赤では、想定できることは、最大限「仮想演習」をしていた。「相互支援の輪」「助けてくれる（だろう技術をもった）人の輪」も作っていた。想定・訓練するなかで自然に出来ていた輪が危機のなかで、活性化した。最大限の想定と準備をしていても、進行する現実とは違ってあたりまえだ。そのことを眼にするや、柔軟に方針を変更し、チームを作り替え、乗り越えていったことが記録されている。一方津波を受け、死傷者を出してしまっただけでなく、孤立無援となった市立病院は、患者を守り、職員を守ることことに全力を傾け、職員も一致協力した。（具体的には、本を読んでください。ＩＧ図書棚においてあります。芳賀先生もレジリエンスの例として挙げています）

 ２）同僚の心臓外科医達：
　彼らもこの仲間に入るのではないかと思っている。「組織事故とレジリエンス」の一節「卓越した心臓外科手術」で挙げられていたのは、技術の問題とチームワークの問題だったが、「危機時」にはさらに小松原教授の言う「（自分の選んだ）仕事に対するマインド」の関与が大きいような気がする。（上記の石巻赤十字病院のＩ医師にも同じ「マインド」を感じる）。
　彼らは、技術の問題から言っても、（準備され訓練された）一級の技術を、「必要な時に」「必要な人に」「必要なことを確実に、柔軟に」「悲観的になることなく、淡々と」おこなっている。毎日、毎日である。

 　リーズン教授が挙げた「余人をもって代えがたい人々」「卓越した外科手術チーム」の特徴は、同僚の心臓外科医達にも通じるのではないかと、ふと気がついたのだ。「灯台、もと暗し」である。

 　リーズン教授が「卓越した外科手術」の行動指標として挙げているのは以下だ。実際の心臓外科の手術をヒューマンファクターや心理学の研究者と外科医が観察して検討したものだ。
（カッコ内は貢献度の％？）
～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ 
１． 専門技術（26.7）：
２.　心の準備（14.4）：準備、自信、問題解決法のあらかじめ検討
３.　認知的柔軟性（12.8）：　
４.　予測（12.8）：潜在的問題にどのくらい気付いているか
５.　安全意識（11.7）：邪魔なものを片づけるなど安全な環境をつくる。手術でいえば、術野の整理、その先の問題を予測。
６.　コミュニケーションスタイル（8.3）：
７.　チームへの適応（6.7）：メンバーの変化に順応する。相手によってコミュニケーションの仕方を変える：
８.　状況認識（6.7）：

 そして「チーム要因」としては以下の２つを挙げている。
・病院が常に臨床的な目標を優先していること：手術に関係しないコミュニケーションの機会を減らす（手術室への電話や部外者の数を減らす、など邪魔を防止する）
・ナースやチームによる慣れ・不慣れの影響：手術介助のスムーズさなど。
～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

 やはり、技術・知識のあることが前提
　リーズン教授は貢献度を「仕事の技術３に対してコミュニケーション１」としている。この割合は、ともすればＮＴＳと称して最近、後者ばかりが強調されるが、それは技術や知識があることを前提としていることを数字で表している。そのほかに、根拠ある楽観主義と展望、認知の柔軟性、固執しない（認知的な視野狭窄にならない）引き出しの多さ、などを挙げる。どれをとっても技術・知識が前提となっているのではないか。

院長の「ぼやき」と「陽気」な緊急手術
　同僚の心臓外科医たちは、真夜中でも、年末年始でも、必要とあれば集合し,なにげなく緊急手術をする。当然、麻酔科医もコメデカルも集まり、数時間の手術となる。
　ときどき様子をうかがいに院長があらわれる。そして、ぼやく。

 「やれやれ、職員を10人以上真夜中に働かせて、保険診療だけでやっている”病院は大赤字”だ。（保険）請求できないものも多くなるし・・」「しかし、誰かがやらないと死んでしまうからな・・・」

 院長である彼にとって、いまどき、経営と正しい医療を両立させることは大変なことなのだ。しかし、部下たちが真っ直ぐに正しい医療を目指していることが、嬉しいし、密かに誇りに思っていることでもある。彼は、集まっているスタッフへの感謝をこういう言葉で表現しているのだ。コメデカルも不満など言うこともなく、夜間の緊急手術が大抵の場合(信じられないほど）「陽気に」行われている。

 　大抵の手術は、正しい適応とリスクの評価、標準的手術手技と起こる可能性のある問題と対処法の準備をしているので、順調に“和やかに”行われている。想定外のトラブル発生時には、術者をふくめて３人の外科医が手技上考えられることを討論して解決法を探る。

　先日のことだ。三つの弁の修復手術のあと出血が止まらない、ということがあった。経食道エコーをみて、弁の再修復（２nd  run）もした後だ。エコーをみても出血源の推定が出来ない。心臓を再度（3回目）止めて、やり直すかどうか？と言う話になる。「止めるのはいい。でも、何処を直すのだ」「止めてしまうと、出血源もわかりにくい」「わからないまま、ただあけてみるのか」・・・・・・もちろんこの間も（止血操作など）手は休めることはない。結局、この後、もうひとつ手技上の突発的トラブルが発生。否応なく、再度心臓を止めて修復しなければならなくなった。それを行ったところ出血もなぜか止まり手術は８時間で終わった（６時間予定）。

 　このように「運も味方」するようなこともある。この外科医達は３人とも実績のある心臓外科の専門医だ。いつも、各々の経験と手術操作時の「（針を通した時の）感触」まで話してトラブルの原因を探ろうとする。技術上の問題だけでなく、「この患者がそれに耐えられるか」「その後の、治療のスケジュールは」「再手術は」・・・・・と討論する。執刀医は周囲の同僚の意見を積極的に聞こうとし、それをオープンに行うことで、場の全員がその情報を共有する・・・・。時に、彼らは当初の複数の目的から、（時間など限度を決定し）「捨てるものを選ぶ」決断をする。手術が「完璧」でなくとも患者を生かす為のトレードオフだ。当たり前のことだがこの決断が遅れると患者の命に関わる。
　こうして手術が進められていく。８時間の手術であれば介助の看護師は途中で３回位入れ替わるが、トラブルの中でも滞ることなく「流れ」に溶け込んでいる。

　大学や大きな研修病院でなくともこういう中でも人が育てられていると思う（実際に成績もいい）。彼らも、やはり「余人をもって代えがたい人々」なのだ。

適切な人が、適切な時に、適切な場所にいた
　リーズン教授は章の最後でこう言っている。
（驚異的なリカバリーの源泉として）「ひとつだけ最も重要なものがあるとすれば、それは適切な人が、適切なときに、適切な場所にいることである」
（そしてそのヒーローたちは）「まったく突然現れたわけではない。彼らの属する組織によって選ばれ、訓練され、大事に育てられ、支援されたのだ」

 　僕はもうひとつ付け加えたい。（ハドソン川の奇跡の）サレンバーガー機長もそうだったが「運は準備していた人に」ということだ。逆ではない。

 ※同僚である管理人としては日常的にも「チーム要因」をもっと改善できないかなー、と思っている。sterile cockpitの問題だ。⇒番外24　雑音をなくし、手術そのものにもっと集中できる環境になれば・・・・・

 （「驚異的なリカバリー」時にどんな行動・態度がとられているかは引き続きしらべてみることにする）

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2016年9月4日日曜日

イーストウッドが描く「ハドソン川の奇跡」




「ハドソン川の奇跡」のことは　ヒューマンファクター講座　番外２８「ヒーローには運がある」　で素材にさせていただいた。こんどはクリント・イーストウッドが描くサレンバーガー機長とそのチームの物語。「知られざる」と映画の広告にあった。
「ヒーローの物語」に何が起こっていたのか？映画の感想です。

 これも

 ９月２４日からです。

 http://wwws.warnerbros.co.jp/hudson-kiseki/
http://eiga.com/news/20160904/8/
「メイデー、メイデー」から「ハドソンへ」３５秒　

「空白の時間35秒」とはなにか？


　　　　　　　　　　下のタイムスタンプつきのＣＶＲの記録は「highest duty」から


追記：「奇跡」のあとで　　映画を見て感じたこと（2016.10.1.）

　見てきたばかりの率直な感想。（誤解があるかもしれません。あらすじなどは省略。映画のネタばれサイトなどをお読みください）

 NTSBの調査

1.　ＮＴＳＢもあんな「台本」が先にあるような調査をするんだ、ということにまず驚いた。

2.　後知恵で裁く。「計算ではラガーディア（空港）に戻れたはずだ」など。しかし、事故発生後に当然しなければならない対処(クイックレファレンス)をした35秒を無視。後知恵の調査は大抵そうだ。用意したストーリーに都合の悪い情報は無視する。「さっさと、こうすればよかった」などという（ひどい時には隠すことまでする）。

3.　時系列に「時間」のスケールをきちんと入れて、その時のタスクを考慮した調査をする必要があることをＳ．デッカーが強調している（「ヒューマンエラーを理解する」）。時系列は単なる記録に残った「行為」や「会話」を並べたものではいけないのだ。

4.　ＮＴＳＢは解析されたデータを入れ、シミュレーターを使った実験をした。これもすごいと思ったが、実験のパイロット達には、まえもって事故の概要とシミュレーター実験の目的を伝えられていた。機長の追及で「35秒の空白の時間」を計算に加えた（パイロットの持ち時間を少なくした）シミュレーターの再実験が行われた。皆、空港にたどり着けずに「墜落」した。

　こんな実験を公聴会でするというのは大したものだが、その前提となっている知識や時間のスケールしだいで、一見公平な公開実験でも結果がひっくり返ることがわかる。（油断がならない）

さらに疑問は残る

1.　エアバス（当事者）が協力したようだが、目的は何だ？
2.　パイロットエラーにしたかったのか？
3.　保険会社のかかわりは？
4.　機長が「自著」で「家族的な会社」と評価していたUSエアウエイズはどんな立場？クルーを護ったのか？

結論

1.機長が乗客・乗員、全員を救い、さらに「自分たちを護った」のは、自分達の技量とALPAでの事故調査の経験、ヒューマンファクターの知識と正しいことをしたというプライドなのだ。

2.　ＮＴＳＢの調査は評価が高いし、大したものだと思うが、案外全損事故などでは当事者から「反論」されたことなどないのではないか？ほとんどがもう「反論」できないことが多いのだ。だからこそ「トンネルの中に身をおいて考えろ」とＤｅｋｋｅｒが強調するのだ。

3.　Reason教授のいう「必要な人が必要なところにいた」という言い方がまったくそのとおりと思った。機長が「teamworkだった」と謙虚に語り、副操縦士ジェフが（「また、おきたらどうする？」という記者の問いに）「こんどは、7月にやってほしいね」というユーモアあふれる回答をする。
　自信と謙虚さとユーモア。Reason教授も「（危機を救う）ヒーローの要件」に挙げている（「組織事故とレジリエンス」）

4.　報道された葉面的な「奇跡の物語」の影でこんな問題があったことを初めて知った。機長やジェフとＮＴＳＢの調査官とのやり取りが必見。

そして「奇跡」を完成させた人たちがいた。

「ハドソン川の奇跡」で元気になるという動画(youtube)

 　サレンバーガー機長やクルーはもちろんヒーロー。しかし、それだけでは全員の生還は不可能だった。不時着を発見し、いち早く救助に向かった人々もまた奇跡の立役者だ。

　大体、着水からたった4分で最初のフェリーが機体にたどり着き、その呼びかけで他の船も周囲に集合。そして合計24分で最後の人を船に救いあげた。さらに幸運だったのは、ハドソン川がおだやかで、たまたま凍結もしていなかった（翌日凍結）。大抵は「不運とエラーが重なって事故」と言う話なのだが「これは奇跡が重なった」としか思えない。

　 「時系列」を考えると本当に奇跡。時系列も３次元で調査しなければ、起こったことを理解することができない。映画でそれを表現するのもその一つだと言うことがわかった。なにせ、自分自身をその場に置き換えることができる（感情移入も含めて）有力な手段なのかもしれない。

こちらも
http://hotakasugi-jp.com/2016/10/02/movie-review-sully/
http://www.asahi.com/ad/hudson-kiseki/
https://www.youtube.com/watch?v=lMSaFW1ugeY   NTSBの調査


もう一度本を読んでみよう。

「JUST CULTURE」


 　その後、ニューヨークのブルームバーグ市長はクルーに「市の鍵」をおくり、栄誉をたたえた。さらにサレンバーガー機長が着水の時持っていた「Just Culture」(シドニー・デッカー著）日本名「ヒューマンエラーは裁けるか」の新品を「忘れ物」として機長にプレゼントした。(上のＣＮＮ動画）

 　一方、ハドソン川に沈んだ「Just Cultue」は、後日、機体とともに引き上げられ、丁寧に乾燥され機長のもとに届けられた（しかし、当然シワシワ）。機長はこれを、借りた地元の図書館に返還した。本はボロボロで一般の貸し出しや、閲覧には耐えられなかったが「図書館のタカラモノ」になった。

 　実は、同じ時期に仲間と、この本（英語版）の読み合わせをしていた。あのヒーローも読んでいたと思うととてもうれしくなった。
＊パイロットは着水の訓練は、こうすればいいと（一応）教えられるそうだ。しかし、実例が少なすぎてシミュレーターのデータがないそうである。仮に無事、どこかの海面に降りても、その後誰が助けてくれるのか、という問題がある。実際に1982羽田沖事故では滑走路から200-300mなのに、最初のゴムボートがヘリから落されたのが30分後だったという。

だから今回の話がなおさら奇跡と思うのだ。
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2016年2月13日土曜日

お知らせ　友人たちが2冊目の本を出した。「異業種交流安全研究会」

　私に安全問題を教えてくださる方はさまざまです。研究所の研究員であったり、大学の先生であったり、同業の医者であったり、企業の経営に携わるかた、であったりです。そのほかに、現場の実務をしながら安全に取り組んでいる異業種のリーダーたちのグループがあります。「異業種交流安全研究会」といいます。毎日の業務が忙しいなか、昨年、実務者から見た安全の本を出版しました。

 １．命を支える現場力　異業種交流安全研究会（海文堂）

　
２．現場実務者の安全マネジメント　異業種交流安全研究会（海文堂）

　著者らの安全研究会は電力・鉄道・航空・医療などを実際に毎日支えている現場実務者の組織横断的な研究会です。安全管理の専従者はいません。毎日の業務のなかで安全を考えライフワークのようになっています。

 実は、友人の編集なのです。お買い求めいただけると幸いです。

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2016年2月6日土曜日

事始・別館　11　　安全情報の収集　～航空に学ぶ～

安全情報の収集の概念図

ICAOのTEM＆LOSAのサイトから

　航空がどのようにして運航の危険情報を収集しようとしているかを示している図がＩＣＡＯ（国際民間航空機構）のサイトにある（少し前だが）。これはイメージとして医療や他の業種にもわかりやすいのではないかと思う。

運航のイメージ図である。

もちろん、ほとんどが中央の緑の中にある平常運航に分類される。その外側の黄色は何かあった（インシデント）が事故にはならなかった、という運航。外側の赤は人的・物的被害が生じたアクシデントに分類される。ここから安全のためにどういう情報を取り出していくというイメージだ。　（カッコ内の青字は医療現場で相当するもの）

・Mandatory incident Reports：事故ではないがレポートを義務づけられているもの（オカレンスレポート？）

・Voluntary incident Reports：自発的インシデントレポート（インシデントレポート、ヒヤリハットレポート）ＡＮＡではＥＣＨＯ（experience can  help others）というレポートがある。ほかの報告フォーマットに入っていないもので、ECHO を活用して報告して、それが紙ベースで運航乗務員には配布される。

・LOSA　line operation safety audit： ライン運航のジャンプシート（パイロットの後ろの席）に訓練を受けた調査員が添乗し、あらかじめ決められた運航のフェーズごとのスレット（エラー誘発要因）とそれに対する乗務員の対処を観察する。サンプリングした便で名前や便名は匿名で統計的に処理（専門の会社）され「運航の傾向」として航空会社にレポートされる。他社の傾向とも比較し、必要なら改善対策をおこなう根拠になる。そして数年後の再調査LOSAで改善を確かめることになる。「運航の健康診断」とか「安全のスナップショット」とか言われている。TEMとともにおこなう。

（医療では病棟のラウンドとかに相当するかもしれないが「訓練をうけた第三者」と言う存在がいないし、誰がするのか？という問題が大きい。直接の監督官庁である保健所などは論外だが、「○○医療ナントカ機構」も同じで、実務能力がないため「重箱の隅」状態になるに決まっている。いつも定型的業務でないこともハードルとなる）。

・Accident investigation：文字通り事故の調査（事故調査）

・QAR（Quality Assurance Review）：FOQA(flight operation quality assurance)　「分類」上は緑のnormal operationになり、インシデントではないがDFDR（digital flight data recorder)の記録などからデータ上、「通常からはみ出した」運航の調査。「平常」からデータ上は離れていることがわかる、しかしそれが「何故か」は当事者でなければ不明の運航上の出来事。必要に応じてデータを示し協力をお願いしたり、システム（例えば運航プラン）に問題があるのでは？という調査をする（医療では阪大の「中央クオリテイマネージメント部」は？）。

・そのほかにASRSがある？（ヒヤリハット？改善提案？）
　　米国で1976年から報告制度が開始された。しかし提出先が監督官庁FAAであったことからパイロットが反発、殆どレポートが得られなかった。反省した米政府は翌年からNASAのAmes研究所にこの業務を委託したところ、年○万件ものレポートが上がってくるようになった。ラインのパイロットばかりでなく個人のパイロットからも数多くレポートされているという。これに対してNASAは「Call back」というレポートを世界中に発信している。
　
★日本では監督官庁が処罰権限を離さず、レポートの結果に関して曖昧な態度をとっているため、うまくいっていない。ただ各社は独自に収集している。レポートに関しては処罰等をしないことが会社のトップから明言されている（SGMさんからのPDFなど）。

★事故調査に関して、日本は「事故調査は将来の安全のために」というICAOの条約（Anex.13）を批准はしているが、捜査との関係を曖昧にしている。運輸安全委員会と刑事捜査の関係でも「覚書」というような文書で捜査を優先することを約束している。運輸安全委員会の改変のときにも「曖昧」なまま過ぎてしまった。（「医療事故調査機関」の問題は目的がもっと疑問・不明瞭な気がする）
2016.2.6.一部修正しました

（講座　番外２４「無菌の操縦席」も御覧ください）
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