ヒューマンファクター事始別館

2014年10月13日月曜日

事始別館 2-1　エラーと事故（障害）の間~大腸内視鏡検査中に穿孔～

大腸内視鏡検査中に穿孔。腹腔内にエアが注入され、呼吸停止！

また起きてしまった

関係者：

術者　消化器内科医Ａ（専門医）、上席医（専門医・指導医）、外来看護師（複数）、外来婦長、病棟婦長、病棟看護師、

応援医師Ｂ（心臓外科）、応援医師Ｃ（循環器科）

　整形外科の患者さんが、術後、イレウスになった。イレウス管を入れて減圧したい。上部から試みたが効果的でなかった。それで下部消化管の内視鏡をして原因を探す・・・・となった（らしい）。この患者さんは慢性透析患者で人工血管による内シャントが造設されている。

　事故報告書はまだ出ていない。とにかく「下部消化管の検査中に穿孔、呼吸停止・心停止」になってしまった。

　経過は聞くところによると、前回（ヒューマンファクター事始　番外20）とほとんど同じようだ。事態悪化の「要因」も似通っている。 ←このことが大きな問題

事象の連鎖が止まらなかった。一つ一つの「事象」の間に「時間」はなかったのか？

「一点集中」

１）検査に関わったメンバー全員が画面に「一点集中」してしまう条件にぴったり「はまってしまった」（番外２０参照、魔の条件は別稿）

　右図はwebにあった内視鏡検査の画像の一部。画面と周囲の暗さを比較してください。実際の感覚ではもっとデイスプレーの明るさと周囲の暗さに差があります。この状態で内視鏡がなかなか進まない、とか角度によって（出血しているが）止血がしにくい、とかいう条件が重なると、スタッフ全員が画面に“釘付け”になってしまうことが想像できます。

　その結果、だれも”患者さんにおこっていること”を見ていないことになり得ます。

２）仕事の分担と協働が不適

　確かに看護師の一人は患者につくことになっています（モニターや介助）。「何もトラブルのない時は“本来の役目”」をはたしています。しかし、今回のように、検査が順調でない場合には、意識は”自分も術者”になってしまいます。画面に見入ってしまうのです。

３）正常化バイアス

　患者さんの観察（モニターも）をしていて、表情もふくめた「異常な値」は表われていたはずです（警報も）。ところが　「マテマテ」バイアス（まだ大丈夫。こんなこともあるさ。による警報への判断が遅れ（「動いたからＳＰＯ２が正確にとれない」などと都合のよい解釈になりがちです）。それが、発見の遅れ、対処の遅れ、となってしまったようです。

４）コンプラセンシー

　「モニターはちゃんとつけてある」という自己満足・安心感も、３）の判断の遅れを誘発したます。しかし、モニターはせいぜい「鳴る」だけ、何もしてはくれないのです。

５）間違った「改善」「合理化」による初期対応が遅れた
　
　「めったにないことの準備（想定する）するのは不経済」⇒「トラブルを想像できない弱い組織」「過去から学ばない組織」（不都合な過去など忘れたい。伝えられない、オープンに論議されていない、ためマニュアル事態も「具体的でない」のです）

★　「時間軸」「タイムスタンプ」も重要

　繰り返すが、私たちの日常では、ある手技を実施したからといって、即、死亡、なんてことはめったにありません。一つ一つの出来事の間に「時間」は意外とあるのではないかと思います。ただ、それが、報告書に現れ、検証されることはほとんどありません。「記録」として残っているのはせいぜい「出来事」の「順序」だけです。「出来事」と「出来事」の間は「⇒」だけです。

　この時間軸の調査の問題は後述（急変の発生からの記録も重要。ＲＲＴ研修の資料　参照）。

　この少しの時間に、①気づく　②指摘する　③修正する　といった「エラーの回復過程（Sasou-Reason）」が働けば、被害は最小で済む可能性がうまれますし、「何らかの対応」「何かを考えていた」はずです。報告書にそこが注目されることはほとんどありません。記載されていることが「・・・」であれば時間は「ゼロ」です。

　時間を調べるのは記録の正確さのためだけでなく、「その時間」をどうすれば、回復の可能性を追求することができたのか、と考えることができると思うのです。

★「予防」よりも「気づく工夫」を

　産総研の中田氏は、「ヒューマンエラーや突発的なトラブルの予防は難しい、ならば気づく工夫をもっと考えるほうが効果的」、という。以下は中田氏の意見そのものではないのですが・・・

① 気づく　ために

ⅰ.必要なブリーフィング（外科の「タイムアウト」に準ずる）

　　　目的、患者のリスク、予測、KY（具体的に）、仕事の質、チーム

ⅱ.モニタリング

　　　悪いことが起きることを予測して観察　active monitoring

　　　ⅰを具体的に考えたモニターの使用、アラームの設定

　　「モニターが付けてある」ということで安心・自己満足していないか？　　　　　　　　　　　

　　モニターをモニターして判断するのはあなた、だ。

　　正常に装着され、正しくモニタリングできているか？

　　測定間隔は？表示されている値はリアルタイムか？数分前のものか？30分前か？

　　使っているモニターが何を意味しているのか？

＊ここで気がついたことは、患者モニターの画面（デイスプレー）が可動性を重視しているためか（経済性のためか）小さすぎるのではないかということ。他の物（明るい内視鏡の画面）がなければそこそこ見えるモニター表示も、「注意」の大半は大きくて明るい内視鏡の画面に使われ（奪われ）てしまっている。

＊治療をする内視鏡とセットのモニターは千万単位の投資、しかし患者の状態を把握するモニター類は？となると、保険で評価されていないので病院の意識次第、現場の意識次第。

＊「患者ーモニターー介助・監視者」の位置関係も重要。患者の状態やモニターが嫌でも目に入るような位置関係が必要（視野に入っても「意識（注意）」の視野？に入らなければおなじだが）。

ⅲ.業務分担の明確化と協働

ⅳ.　「気づき」が遅くなる要因

　　　モニタリングのバイアス：正常化バイアス、similarity　vias,　frequency bias

　　　　⇒決定の先延ばしが致命的になる

　　　コールアウト：「なにか（不都合なことが）おきている」不安感を発声することを許容

　　　情報へのアクセスのし易さ、取り出しやすさ

② 指摘できるために

ボトムラインの明確化、何をコールアウトするか？タイミングは？ブリーフィングで危険予知

日常的に指摘しやすい雰囲気か、指摘されたとき感謝を表しているか

③ 修正　

緊急を判断できるか？「判断」はすこし大げさでもよいのではないか？（組織として許容を明文化するのがよい）

援助の要請の判断、提案、RRTの活用

しかし、とりあえず初期治療は現場で出来なくては・・・・・「もの」もなければ

★「code blue」では遅い　　（５）について）

　結局、レントゲン透視室で担当医や外来（内視鏡担当）看護師らが、血圧が触れないことに気づき、騒ぎ、上司を呼んで・・それからＢを呼んで、Ｂの判断でＣを呼んだ、という時系列になりました。ただし、時間の目盛りは不明。

RRTというよりcode blue状態です。

Code blueが機能できなくなる「合理化？」「改善？」

　過剰な現場のコスト意識が「必要なところに必要なものがない状態」を作っていることが、いざ何かあると露呈します。いざという時に「ものがない」「（役に立つ）人がいない」のです。

　今回露呈したのは、いつのまにか、各フロアで共通仕様のはずの救急カートの中身が（取り払われ）、日常的に使う道具箱に「改善」されていたことです。

　集中治療室や手術室以外では事故や急変などそんなにおきるものではありません。そんなことから「普段使わないもの」は現場の過剰なコスト意識（無知）で、常備しないことになってしまっていたのです。こんなことが管理能力として評価される風潮まであります。（以前のＨＦ講座でも中途半端な「改善」の危険性についてレポートしたことがあります）

　医療現場では「もの」が片づけられると、その知識（のある人）も片づけられたようにいなくなります。「これは何に使うんだろう？」という疑問や探究心も浮かびようがありません。

全体を見ない人ほど「目の前のコスト」を主張する傾向があります。救急時の薬剤（カートの中の）や消耗品なども運用の工夫でロスもほとんどなく維持できます。「ロス」が発生するからといってやめることなどできませんが。

　そもそも、「めったにない事」のために用意されているものが「めったにないから」と、片付けられてしまっているのは悪い冗談です。

　確かに急変対応と効率性（経済性）はそこだけを見ると相反するように見えます。だからこそ、ゲーリーＵＳスチール社長が20世紀の初めに「安全第一」「・・」「・・・」とわざわざ言っているのだと思います（「・・」は調べてみてください）。

実時間で時系列を再現、何をしていたか？どう動けばよかったか？を検討すべき

☆駆けつけた時には点滴ルートすら確保されていない、状況で、ＢとＣがCPRをしながらCVCを入れました。しかし、すべて後手後手となりました。ここまでにどのくらい時間が経過してしまっているのかわからないのですから・・・あきらめざるをえませんでした。

☆BとCは二人とも先に「腹腔穿刺（排気）」をすればよかったかもしれない、とCPRをしながら考えていました（それでショックから回復した経験がありました）。が、一つ一つの対応があまりに遅かったので、「これでは無理」と気力も途切れてしまったといいます。

☆時系列を実時間で洗い出す調査と、そこで何ができたか、現場にいたメンバーが何を考えていたか、何をしたか、を知ることができなければ、急変からの回復は次回も望めなくなります。

組織事故としてのアプローチ

★事故後、院内安全委員会のメンバー（当該科の看護師長）に「レポート遅れ」の原因」を尋ねてみました。すると「担当医が（レポートを）出さないから・・・」という回答でした。

「えーっ！結果OKのインシデントじゃないから、調査は当事者の意思なんて関係ないんじゃない」と私。「どうでも良いレポートは上から目線でもっともらしく解説してたくさん出てくるのにね」と皮肉っぽいDさんも。

　もう少し、話を聞いてわかったことは、この問題を「A医師個人の失敗」と矮小化して捉えていること、でした。「A医師の失敗だから、A医師が反省のレポートを提出してからでなければ始まらない・・」というわけです。

　私たち（HFグループ）としてはA医師の問題は、内視鏡検査そのもの、事故発生の予測と対処にもあると思いますが、チームとしての問題のほうが大きいと考えています。大体、私たちが、経過を追って考えようとしても、医師BとCのことしかでてこないのです。そのほかのスタッフは何を考え、なにをしていたのか？です。これは積極的に聞き取りしなければ記録として残りもしないのです。

　「技術的な失敗なのか」「リスクのあるケースで、ある割合で起きうることがおこったということなのか」という検討と同時に「誰もが気がつかずに、心肺停止にまでいたったのはなぜか？」「初期対応の問題は？」「（人が変わっても同じ事故を）繰り返した原因は？」と考えるのが組織事故へのアプローチなはずです。「人やもの」に関するサバイバルアスペクトだって考える必要があります。今回の事故での問題はむしろ、後者（４つ）なのです。

　そもそも「事故」は「消化管穿孔がおきた」時点だけではなく、「ＣＳの決定」「リスク判断」「急変の予兆」などから「心肺蘇生を諦めざるを得なかったところ」まで一連なのです。

　A医師以外の「要因」はないのでしょうか？（番外20と）同じ事故が時期とキャストがかわって繰り返したことはまさに典型的な「組織事故」といえないのでしょうか。

　事故調査の原則はいくつかありますが、この原則に従って「事実経過」（その時主観的に考えたこともふくめて）を記憶の正確なうちに残しておかなければ、数年前心理学会で山内桂子先生がおっしゃった「調査にはいっても、（聞き取り資料など）肝心の情報が何も残っていない」ということになります。

・事故調査の目的は（唯一）再発防止（ＩＣＡＯ）

・事故調査はの目的は（原因をひとつに断定することでなく）可能性をさぐること（垣本由紀子　元運輸事故調委員、日本ヒューマンファクター研究所）

・事故調査報告書は目的が再発の防止であるから、推定原因が含まれる（小林忍）

［番外　その２０　組織の隙間・意識の隙間１］　で検討したのは以下の7項目でした。

共通しますので、こちらも読んでみてください。

・調査委員会は「チーム要因」に触れなかった

・「運悪く？」誰にも合併症の経験がなかった
・緊急時の対応の組織的体制
・事故・緊急事態を宣言できなかった主治医
・「一点集中」とチーム意識・機能
・組織の硬直化、意識の隙間（組織の隙間）
・隙間に起こっていること　（表）

別稿、勉強会資料のRRT,METも参考にしてください

2014年10月8日水曜日

事始別館　４　「みんな死んでしまう！」と震えた　～「火事場の馬鹿力」か？「レジリエンス」か？～

深夜、病院の非常電源系がすべてダウン

集中治療室は真っ暗・人工呼吸器もモニターもすべて止まった

１月のＨＦseminarでは昨年の院内改修工事後に起こった「ICU停電事故」（院内の「非常電源系」が全てアウト）について考えました。

機器のちょっとしたトラブルに設備（設計）の不具合が重なり、事故が拡大した事態でした。当夜の夜勤看護婦を中心としてヒューマンファクターの良い面が発揮され（別名「火事場の馬鹿力」）、何とか犠牲者を出さずに済んだ事例です。このことについて考えたいと思います。

尚、この院内ＬＡＮはほぼ公開されているため「検討」部分にもかなりの省略があります。もし、ご希望があれば個人的に申し出てください.

　　　　　　　　　　　　　　*　　　　　*　　　　　*

*日常業務の延長とはいえない事態が発生したとき、どのように行動し危機を脱するか？の実例として今回の事故を考えてみたいと思います（「素材」の提供で、もちろん「模範解答」はないのですが・・・）

停電事故の経過

・深夜、集中治療室が真っ暗になった。

・稼働していた７台の人工呼吸器が止まり、モニターも消えた。

　10.4.深夜4：23分突然集中治療室内の電気が消えた。７台の呼吸器が止まり、患者の頭側と監視室のモニターもすべて消えてしまった。

　ICU内のすべての電源やモニターは「非常用電源」になっているはずだった。監視室の室内灯（常用電源系）はいつものようについており、廊下の夜間灯もいつもとかわりないようだった。普通の停電であればほぼ瞬間的に自家発電に切り替わる。天井の照明は「豆電球」に変わるはずだ。その後、最近のコンピュターの入った機器は設定がリセットされてしまう可能性があるので、変化がないか見て回るだけでよい（はずだった）。しかしその夜はちがった。消えたままだった。

　その夜、ICU内で人工呼吸器を装着されていたのは七名（その他病室）。ICUの中には3年目のKが一人、監視室内でモニターから記録を取りだしていた8年目のTだけだった。モニターが突然消えたのでTが周りを見回すと、ガラスの向こうのICUの電気が消え、呼吸器も全て止まっている。Tはまっすぐ全く呼吸のできないm（小児）の所へいってバッグをおした。内部にいたKは担当のIのバッグを押し呼吸を確保した。その時ちょうど巡回から二年目Ｍが帰ってきた。Mは瞬間的に停電とは気がつかなかった。監視室側はこうこうと電気がついているし、ICU内は夜間になれば調光器で暗くしていることもあるからだ。ところがＴから大きな声で呼ばれた。「呼吸器が止まっている」「こっちへきてバッグを押して！」。

＊注　「バッグ」というのは通称「アンビューバッグ」と呼ばれるもので、蘇生時など手動で人工呼吸を行うもの。

　リーダーのＴは定時の巡回で、ICU向かい側の318号に入ったところだった。停電に気がついたTはまっすぐ呼吸不全のhの所へ行きバッグをおした。何が起こったのかわからなかった。ただ、７人の人工呼吸患者に５人の看護婦しかいない。人手が足りない。ICUの中から電話で４階に応援を頼もうとＭにバッグを替わってもらい、電話をしようとした。暗がりの中で番号が見えない。なんどか間違ったあと、やっとつながった。「手の空いている人はみんな来て欲しい」（どうしたんですか）「停電で呼吸器が全部止まってしまった」。４階ではその時詰め所にいたのは二人。一人は巡回から帰ってきたところだった。もう一人はまだ巡回の最中だ。しかし、考える余裕はなかった「とにかく」と一人がまず３階へ駆けつけた。もう一人は巡回中の看護婦を呼びにいった。「あなたも行って。ここはひとりでいいから」。

応援の２人が来るまで、Ｍはこのままでは危ない、廊下の照明はついているのだから、他の部署から電源がとれないかと考えながら、わずかに自発呼吸のある患者sとhoのバッグをベッドの間に位置しながら交互に蘇生バッグを押していた。Ｍは呼吸管理の経験があったのでバッグを押すこと自体はそれほど苦労はなかった。ただ人手がなく手が放せない。思ったことができない。

応援のＯは暗闇の中でいきなり蘇生バッグを預けられた

　４階から応援に行ったOはTから「あなたここ」といきなりバッグを渡されたが、そんなことは初めてだった。真っ暗な中で酸素コルベンは全開にされピーッと鳴り続けている。アンビューバッグは酸素で膨らんでパンパンになった。どうしよう、と思った。ICUのＫがバッグを外し患者の痰をとってくれた。

　4階の応援が来てバッグを渡し、手が空いたリーダーのＴは管理当直（看護婦長）を呼び出した。同時に、当直医、ボイラー、守衛室に連絡した。そのあとICU以外で呼吸器を使用中の部屋を見てまわった。「異常なし、よりによってICUだけだ」

　巡回からかえってきたCには何が起きているのかとっさにわからなかった。暗い中からよばれてkのバッグを押したが真っ暗なうえに、バッグを押すことになれていなかったためスムーズに接続できなかった。

　ICUの中にいたＫはiのバッグを押していたが４階の応援、当直医が来てからはバッグをかわり、手の足りないs,hの所にいった。４階の看護婦に替わっていたhやyの呼吸が充分でなかったり痰が詰まったりしたことから戻り、サクションをしたあと、自分の場所と交代した。

　管理当直（婦長）のＮはＴからの「ICUが停電で大変です。すぐ来て下さい」との連絡で３階にかけつけた。その時詰め所にはＴがいて暗がりのICUの中では看護婦４名と応援の看護婦２名、当直医がバッグを押していた。とりあえず手が足りていると判断したＮは何が起こったのか確認するために守衛室に行った。守衛は電話番号を探していたが緊迫感が感じられない。Nは臨床工学技士（CE）-Sに電話がつながったのをとりあげ、自分で叫んだ「３階のブレーカーが落ちたようだ。復旧しない。すぐに来て」

呼吸器の電源すべてを生きている廊下からとった

　CE-Sはちょうど父親が車で帰ってきたところだった。Ｎからの電話にSは「K部長も呼ぶように」と伝え、そのまま車で病院に駆けつけた。4：50到着。まっすぐCE室から電源リールをもって３階にかけあがった。配電盤を確認したところ異常がない様だったので、生きている廊下から電源をとり、呼吸器のいくつかにつなげた。ちょうどそのころボイラーのOもＮに頼まれ電源コードを持ってきたところだった。これでとりあえず呼吸器の電源は確保できた。ＩＣＵ内の床はコードだらけになったが呼吸器が動き始めた。手が空いたせいで皆少し落ち着いた。

　とはいってもモニターの電源は切れたままで、ICUの中は真っ暗だ。薬液注入のシリンジポンプなどは内蔵のバッテリーで動いている。バッテリーは３０分程度しか持たないはずだ。CE-Ｓは機材庫に残っているシリンジポンプを確認した。このとき幸いにシリンジポンプの数には余裕があった。これを使って取り替えながら充電しようと思った。そのうち朝になるだろう。

　ボイラーのOと３階のブレーカーを確認したが問題はない。外の配電盤のブレーカー（図“１”のこと）を確認したところ落ちており復旧させようとしたが、バーンとはじかれてしまった。Oやボイラー室（設備担当者）には改修工事中のために、ここに配電盤やブレーカーが移設されていることをたった今まで知らされていなかったのだ。

　ICUのなかでは電源をすべて廊下からの電源コードに切り替えていた。やっと皆手を離せるようになった。５時少し前だ。（原因がわからないので）電力の消費をおさえるためエアコンもとめた。そうこうしているうちに偶然電源が復旧した。ベッドサイドのモニターも見えるようになった。少しの間、落ち着いた状態が続いたような気がした。この間に３階の２名（看護師）は急いで他の病室を見て回った。シリンジの交換、点滴の補充・・・・。

これでなおった、と思ったCE-Sは医師Ｓと１番ベッドからどこが原因だったのかをチェックし始めた。1番ベッドは数日前電源のトラブルを起こしてブロック交換したものだった。４番までひとベッドづつ電源を「通常」に戻していった。１番ベッドから４番まで終了し　５番（つながった隣の部屋）の電源を切り替えようとしたとき、また停電になった。また、皆ばたばたとICU内の呼吸器の電源をコードにきりかえた。今度は「２回目」なのであまりあわてなかった。

バッグを押しながらＳが指示した「いまのところ落ち着いているんだから、これで死ぬことはない、これでいい。設備のチェックは人手のある日勤でやろう」。

　その後しばら-くして、Ｋ部長と電気技師が病棟に来た。電源をチェックをしたい様子だったが断った。「今、やっと落ち着いたのだ。チェックは人手の多いときにして欲しい」。

　　　　　　　　*　　　　　　　　　*　　　　　　　　　*　　

　事故の概略は以上です。

　一昨年来のＣＲＭ（ＨＦ）セミナーの後半で「問題解決」を学びました。それを思い出して下さい。

日常的に起こってくる「問題」の多くはSOPとか手順書、マニュアルに従って解決できます。多少のバリエーションなら「経験」で何とかなります。しかし、それ以外のこと、まして時間と人の余裕のないような時に何か起こったら・・・というのが今回のテーマです。

　その前にハード的にはどういうことが起こっていたのか？ということです。もちろんその時は何が起こったのかは全くわかりませんでした。

何が起こっていたのか？ハード上の問題（図は概念図です）

「起こったこと」を単純化して考えると

１）改修したICUベッド（各８-10個の電源）のどこかの電源と使用機器のあいだに過電流がながれ（ショート）た。
２）その結果、ブレーカー②でなく上流の①が落ちた。
３）非常電源系が全てダウンしてしまい、「被害」の範囲が拡大した。

１）被害を限局化するはずのブレーカーが被害を拡大した。ブレーカーの目的は当院では「火事を起こさないこと」だけで「トラブルを限局化する」と言う発想ではなかった。

２）ブレーカー①とブレーカー②の規格上の容量は「同じ」だった？が、工事時期（業者も）が違い②が新しく、①はかなり古いものだった。その結果上流に位置するブレーカー①が作動した可能性がある。

３）過電流の直接の原因は不明。だがこの設計なら「いつかは起こる事故」だった。集中治療室内は１ベッドあたり頭側に８－１０の電源があったが、ベッドごとのブレーカーは設置されておらず、８ベッド分で一つだった。従って、どこか一つのベッドのトラブルで過電流が発生すると８ベッドのすべての電源が落ちてしまう可能性がもともとあった。さらに内部照明なども「非常用電源系」なのでこれも落ちる。

　この事故後、原因不明のまま、①と②の容量の「差」を付けると同時にベッドごとのブレーカーをつけ、その位置と存在を周知した。

　設計図上は離れていても、実際には共通だったり、すぐそばで影響を受けやすい回路などの事故は別に新知見ではない。時々報告されている。1985年の日航機事故なども、油圧系は独立していたが、回路が集中する箇所が２次的に損傷を起こしたことで操縦不能になった。その他にも熱を避けたほうが良い回路と発熱する回路が設計図上は離れていても、実際はすぐ近くに置かれていた（上下など）、というようなことは比較的知られている事象である。「現場を見ろ」というのはこういうためであり、自動車の設計などでは、全体像を把握している「主幹」という役目の統括技術者がおかれている。それでもいろいろなことが起こる。

シェーマはJASCRMの資料から勝手に図式化したもの

(「「院内的すぎる」検討なので、一部非公開としています)

その夜現場にいたメンバーは何が原因でそうなったかを十分把握したわけではありませんでした。しかし、このままではどうなるのか、何を優先しなければならないか、何が使えるか、を最初の1分で「状況認識」（動物的な勘？）したのだと思います。

その上で、深夜帯での最も少ない「リソースを活用」し即席にチームを作りました。他部署も応援の要請に（細かなことは一切問わずに）即応しました（通常の対応しか出来ないところもありました）。そして、その状態で何ができるか、最低限確保しなければならないことを決め実行。即席のチームは年齢も経験もバラバラでしたが、確保する業務をしぼったことでなんとか実行可能となりました。こうして外部からの「手」が集まり始めるまでの約30分の危機をのりこえたのです。

　　　※　　　　　　　　　※　　　　　　　　　　　※

　いま考えても信じられない程うまくいった「火事場の馬鹿力」なのですが、これもプラスの意味でのヒューマンファクターなのです。

　テキストやマニュアルがあり、それで教育されたことなら、それにしたがって何とかすることができるでしょう。しかし、マニュアルが想定していない事態が起こったときどうするか？CRM（最近のことばではレジリエンス）がよく発揮された例だったと思うのです。患者と病院は、その時の数人に救われたといってもいいでしょう。

実際、当夜、院外から唯一駆けつけたICUの医師は、翌日の朝刊やテレビカメラの前で、首をうなだれ、「バチャバチャ」とシャッターを切られている院長と自分の姿を覚悟しながら病院に向かってきたといいます。

★残された問題

１）「良好事例」をどのように伝えたらよいのか？という問題。これも意外と難しいことです。　インシデントや事故は、原因を見つけ、それを無くする（あるいは周知する）という眼に見える対策が可能です。しかし、現場でなんとか問題を解決し「傷害」がなかったことなど管理者はすぐ忘れる傾向があります。

管理者にとっては、危なかったことなど、「無かったことにしたい」「うまくいったのだから蒸し返したくない」というのも本音なのです。

①職員に対してどのように伝えるか？
②管理者に対してどのように伝えるか？理解させるか？
という問題が残りました。

⇒結局、正規の報告書は作成されず、病院職員の年末の会合で当日の勤務者（看護師、技師、ボイラー当直者ら）を表彰しただけでした。この説明もきわめて曖昧なものでした。　後日の会議で、管理者は「どういう事態が起こっていたのか？どう乗り越えたのか？」を理解しようとするのではなく、「工事業者」を非難するだけでした。

２）この夜、リーダーシップを発揮したのは「ICUのベテラン」とか「役付き」の看護師ではありませんでした。このシフトのリーダーは私たちグループとよく話すNSで、事故防止との関係でアサーションなどを講義してくれたこともあります。「自分の頭で考える」をモットーにしているようなところがあり、従って、看護組織的には「評価」が高いわけではありません。そのことが逆に自律的行動に結びついたのではないか、と思われました（本人はＣＲＭという言葉と概念は知っていましたが、レジリエンスとかNTSとかの概念はまだ私たちも知りませんでした）。[i]

３）このレポートは、事故調査などの経験のない私（たち）が事故の２日後、タテヨコに時間軸と人の交錯する図をつくって、できるだけ「その時の思い」と「行動」を聞きとり、経時的に記録したものを文章化したものです。聞き取りの対象としたのは、その日の深夜勤のすべての階の看護師、守衛、ボイラー担当者、駆けつけた臨床工学技士まで、その夜病院にいたすべての職員です。

４）このレポートは院内LANで一時公開（状態）していました。しかし、こんなことで良いのかと思うのです。もっと、きちんと検証すべきではなかったか、と。せっかくの「良好事例」を生かし、想定外の危機を乗り越えるためのチームトレーニング（CRM）を正規のプログラムとして考えていくチャンスだったと思うのです。

５）「過電流？」の直接の原因は結局わかりませんでした。当初は単純な過電流を疑いましたが、その証拠は見つけられませんでした。電圧の変動も何日も調べましたが、使用されている医療機器の許容範囲でした。ＥＭＩも調査してもらいましたが、明らかにはなりませんでした。

　原因不明のまま回復した？のですが、リスクは排除されていないと訴え、ベッドごとに電源ブレーカーを設置しました。「事故はまた起きる」⇒「事故の拡大を対応可能な範囲にとどめる」という考えです。

★ 危機に立ち向かう現場のリーダーのために、さまざまな研究者、実践者が「想い」を言葉に残しています。

＊安全の原点は、結局自分で考える思考力を養うことにある（自律）

＊自分の職務に誇りをもつ。仕事の本質は何かと考える。自分の職業に「腹をくくる」

＊正しいことをやるのではない、正しいと思ったことをやる。それ以外ない。

＊やると決めたら、サッサと行動する

＊「損得よりも善悪で」、あとでばれて恥ずかしいようなことをしない

＊業務の遂行能力は赤血球、危機管理は白血球。白血球としての能力も高めよう。

＊なんとか生き延びることを考える。何をしていれば「次」の可能性に結びつけることが出来るかを考える。

＊原因の追究よりも「今」を最小限の被害でのりこえる。それ以降のリカバリーはあとの

チームが助けてくれることを信じる意外ない。

＊生き延びさえすれば回復の可能性も残る

＊教訓を現場のことばで残す

今までと違って、少し「根性主義」的かもしれません（苦笑）。

　しかし、小松原先生（早稲田大学）によると、どんなにプロフェッショナルでも、技術的な問題やノンテクニカルスキルの外側に、仕事に対するマインドとか「畏れ」とかが重要、ということでした。最近の言葉でいうと「attitude」というのでしょうか？根性さえあれば」とは思っていませんので誤解しないでくださいね。

　芳賀先生がレジリエンスの講演で、「うまくいったこと」から学ぶときに、「よかったね、で終わらせない」と述べておられますが、いまになって本当にその通り、と感じています。

★この文章は院内LANに載せた記事（停電事故の報告）を一部省略して掲載したものです。

★の部分は今回付け加えたものです。

[i] 「組織事故とレジリエンス」のなかでリーズン教授は「驚異的なリカバリー」のもっとも大きな要因として「適切なひとが、適切な場所にいた」という言い方をしています。個人として、そして組織の中でどのように育てられてきたのか、という研究が重要（レジリエンス）になります。

(2) (2015.10.追記）
　漏電、過電流という事故により、ブレーカーが遮断され、その系に接続されている機器がすべて停止してしまう、という事態は、比較的一般的なトラブルのようです。しかし、その上流のブレーカーが遮断されてしまい「障害」が拡大してしまうということは、病棟の改良工事の影響であることはまちがいありません。ブレーカーの①と②の容量の差を明瞭にすることや、メーカーを同一にしておくことも事故の予防になります（違うメーカーで「同じ容量」というものを比べた場合本当にそうか？となります）。

　最近では、漏電がおきてもいきなりブレーカーの遮断とはならないシステムがあるようです。アイソレーションシステムといって、重要な医療機器を使用する医療室に設置され、漏電や一時的な過電流がおこると、遮断のまえに、警報が鳴り発生を知らせるシステムになっているようです。ただ、全てをこのシステムにするわけではないので、生命維持に重要な機器をこの電源につなぐようにしているようです。（当院は、事故のあと、ＩＣＵ各ベッドごとの独立したブレーカーにしました。また、各ブレーカーの設置場所も集中治療室のすぐそばにしました。このほうが、「システムが単純で見えやすい」と考えました）

　「病院電気設備の安全基準」（2006）などというテキストもありますが、1ベッドあたりの電源の数にしても、容量にしても、設計・改修などをする場合、現実の使用状況を知っている我々（現場）が、「どうすれば、トラブルをおこさせることができるか？」という「テロリストの眼」で考えることも必要だと思いました。（講座「どうすれば事故を起こすことが出来るか？」も御覧ください）「サボタージュアナリシス」あるいは「active KY」法とでもいいますか・・・・・

注　アイソレーションシステムは医学会新聞3122号（2015.4.20.）木村政義氏の寄稿を参照しました。

注　その後,2018年のブラックアウトは病院の建て替え中でしたが、非常電源系（自家発電）は正常に作動しました。ただ長時間のため発電機の燃料の確保に手間取りました。スタンドでポリタンクでの販売は一回量が（法律で）制限されていますし、石油会社のタンクローリーはいつ来るかわかりません。この時、たまたま新病院の建設現場にあるクレーンなどの重機から燃料を抜き、病院に供給することで最低限の病院機能を維持することができました。これは、建築会社の若い現場監督のアイデアでした。その後、建設会社のタンクローリーが駆け付けてくれました。その後かけつけてくれた職員や工事関係者もマニュアルにはないレジリエンスな行動でしょう。

　たしかに「うまくいった」のですが、たまたまの「運」に助けられたことで「そのままですましてしまっている」ことも気が付きました。後日、安全MLの仲間から「どうだった？経過をまとめて報告してほしい」との要望があったときに「正規の記録も残していない」ことを知ることになりました。

　私たちの病院はたまたま市の中心部にあり、大学病院などもある地区でした。電力会社の復旧の優先地区になっていたのでしょう。約半日で復旧しました。燃料満タンの重機があったり、建築会社のタンクローリーの協力があったりしたうえに、停電時間は市内でも最も短かったと思います（市内でも２４時間続いた地区もあったようです）。発電装置の燃料の問題は以前から指摘されていました。これが「冬であったり、停電が数日にわたったときには・・・」という、「偶然の成功？」を新たな組織の学習に結びつけることは出来てはいないのです。個人のレジリエントな対応にばかり頼ってはいけないと思うのです。（2021追記）

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